お名前 (必須)

ふりがな (必須)

メールアドレス (必須)

(半角) 例：info@cpi-world.com

郵便番号 (必須)

(半角) 例：555-5555

ご住所 (必須)

お電話番号 (必須)

(半角) 例：090-9999-9999
※日中にご連絡のつくお電話番号をご記入下さい。後程担当よりご連絡差し上げます。

生年月日

(半角) 例：2018/1/1

性別 (必須)
女性男性

ご希望のメニュー
ボディーカウンセリングエクラハーバルボディラップよろずや幸呼その他（その他をご選択の方は、下記にご希望のメニューをご記入ください）

ご意見・ご要望、お気づきの点などありましたら、お気軽にご記入下さい。
※イベント・セミナー参加について、YUKIKO先生へ質問のある方はコチラに質問内容をご記入くださいね。

◆よろしければ下記の質問にお答え下さい◆

1.当所へのご予約は？
初めて2回目以上

2.ご希望の予約日時はございますか？
▼第１希望：例：2018/1/10　11:00〜

▼第２希望：例：2018/1/10　11:00〜

※ボディカウンセリングは11:00〜、13:30〜、15:30〜、17:30〜、ハーバルボディラップは11：00～、15：00～、18：30～となりますので、お時間もご記入ください
▼ご希望曜日：
平日がよい土・日・祝日がよい特になし

3.どのようなご職業でしょうか？
美容医療福祉メディア飲食教育公務員自営業フリーター派遣社員正社員主婦学生その他

4.CPIを何でお知りになりましたか？
雑誌ホームページ友人・知人その他